העיקר הבריאות / מהו בכלל הסיפור של אובמה-קר, ומה טומן בחובו העתיד
בשנת 2010, ממש לפני הרפורמה, 15% מהאמריקאים היו מבוטחים ב-MEDICARE וב-MEDICAID. יתר המבוטחים פולחו באופן הבא: 60% השיגו ביטוח דרך המעסיק שלהם או של בן/בת הזוג או של ההורים שלהם, ו-9% רכשו פוליסות באופן עצמאי. ל-16%, שהם כ-50 מיליון אמריקאים, לא היה ביטוח רפואי.
מיהם מחוסרי הביטוח הרפואי?
חלקם הם אנשים שעובדים במשרות חלקיות ולא מקבלים פוליסה מהמעסיק שלהם. רובם הם בעלי כושר השתכרות נמוך, אבל לא נמוך מספיק בשביל לעמוד בתנאים לקבלת ביטוח במסגרת MEDICAID. חלקם הם בכלל צעירים שמרגישים בריאים ומניחים שיסתדרו בלי ביטוח.
חלק ניכר מהם הם אנשים חולים, או כאלה שהיו חולים בעבר. בז'רגון המקצועי הם נקראים "אנשים בעלי מצב מוקדם" (Pre-existing condition). חברות הביטוח לא רוצות לגעת בהם מפאת העלות הגבוהה של שירותי הבריאות שהם צורכים, ולכן מציעות להם פוליסות במחירים שאינם ברי השגה, או שאינן מציעות להם פוליסות כלל.
אלו הם "השקופים" האמיתיים של ארה"ב. אחת מהם, אשר נפטרה תוך שהיא נאבקת בסרטן ללא ביטוח רפואי, הייתה אחת בשם אן דורהם סאטורו. אמו של אחד בשם ברק אובמה.
במהלך שמונה השנים החולפות, ובעיקר בחודש האחרון, שאלו אותי רבים "מה בכלל עשה אובמה במהלך כהונתו חוץ מחוק הבריאות"? על השאלה הזו השיבו כבר פרשנים רבים, כאשר הם מיטיבים לפרט את הישגיו של הנשיא היוצא. הפוסט שכתב נדב אייל הוא קריאה מומלצת בהקשר הזה.
אני דווקא הייתי רוצה להתמקד בשלוש המילים, "חוץ מחוק הבריאות", עליהן דילגנו בקלילות.
החוק להגנת המטופל ולביטוח בר השגה (Patience Protection and Affordable Care Act), או בשמו העממי – "אובמה-קר" (Obamacare), הוא החוק החשוב ביותר שנחקק בארה"ב זה למעלה מיובל. מאז חקיקת חוקי החברה הגדולה (Great Society) של לינדון ג'ונסון בשנים 1964-1965, לא היה חוק שעסק בכל כך הרבה כסף, וששינה באופן כה מהותי את חייהם של אזרחי ארה"ב.
בנוסף, רפורמת הבריאות הייתה "לוויתן לבן" בפוליטיקה האמריקאית. נשיאים רבים ניסו לקדמה: רפובליקנים כמו ריצ'ארד ניקסון (כן כן, קראתם נכון) וג'ראלד פורד, ודמוקרטים כמו ג'ימי קארטר וביל קלינטון. כולם נכשלו. אחרים כמו רונלד רייגן והבושים הסתפקו בשינויים נקודתיים בלבד.
אובמה תפס בקרניים את אחד השוורים הכי אימתניים בפוליטיקה האמריקאית ויכל לו. הוא שינה את חייהם של מיליונים, תוך ביצוע שידוד מערכות שלא נראה כמותו בתחום הבריאות.
מי שלא באמת מבין כיצד נראתה מערכת הבריאות בארה"ב לפני הרפורמה, מה נעשה במסגרתה וכיצד נראה הדיון הציבורי בנושא, לעולם לא יבין את הפוליטיקה האמריקאית של השנים האחרונות. אז רגע לפני שהחוק נפרד מאיתנו, הבה נעשה סדר בכל.
אני דווקא הייתי רוצה להתמקד בשלוש המילים, "חוץ מחוק הבריאות", עליהן דילגנו בקלילות.
החוק להגנת המטופל ולביטוח בר השגה (Patience Protection and Affordable Care Act), או בשמו העממי – "אובמה-קר" (Obamacare), הוא החוק החשוב ביותר שנחקק בארה"ב זה למעלה מיובל. מאז חקיקת חוקי החברה הגדולה (Great Society) של לינדון ג'ונסון בשנים 1964-1965, לא היה חוק שעסק בכל כך הרבה כסף, וששינה באופן כה מהותי את חייהם של אזרחי ארה"ב.
בנוסף, רפורמת הבריאות הייתה "לוויתן לבן" בפוליטיקה האמריקאית. נשיאים רבים ניסו לקדמה: רפובליקנים כמו ריצ'ארד ניקסון (כן כן, קראתם נכון) וג'ראלד פורד, ודמוקרטים כמו ג'ימי קארטר וביל קלינטון. כולם נכשלו. אחרים כמו רונלד רייגן והבושים הסתפקו בשינויים נקודתיים בלבד.
אובמה תפס בקרניים את אחד השוורים הכי אימתניים בפוליטיקה האמריקאית ויכל לו. הוא שינה את חייהם של מיליונים, תוך ביצוע שידוד מערכות שלא נראה כמותו בתחום הבריאות.
מי שלא באמת מבין כיצד נראתה מערכת הבריאות בארה"ב לפני הרפורמה, מה נעשה במסגרתה וכיצד נראה הדיון הציבורי בנושא, לעולם לא יבין את הפוליטיקה האמריקאית של השנים האחרונות. אז רגע לפני שהחוק נפרד מאיתנו, הבה נעשה סדר בכל.
איפה הם ואיפה העולם
ברוב מדינות העולם המערבי, הממשלה דואגת להעניק לאזרחיה גישה למגוון שירותים רפואיים שנחשבים חיוניים, כאשר היא מממנת גישה זו בכספי משלם המיסים. מודל נפוץ למשימה זו מכונה "משלם יחיד" (Single Payer). במסגרתו, המדינה מספקת את רוב השירותים בעצמה, תוך היעזרות בגופים פרטיים והשתתפות בעלויות. ישראל היא דוגמה למדינה שפועלת על פי מודל זה.
בארה"ב המצב שונה: המדינה דואגת לביטוח רפואי רק עבור 2 קבוצות מרכזיות: קשישים, במסגרת תוכנית המכונה MEDICARE, ועניים, במסגרת תוכנית המכונה MEDICAID. ליתר האזרחים אין רשת ביטחון רפואית המוענקת להם באופן אוטומטי.
בארה"ב המצב שונה: המדינה דואגת לביטוח רפואי רק עבור 2 קבוצות מרכזיות: קשישים, במסגרת תוכנית המכונה MEDICARE, ועניים, במסגרת תוכנית המכונה MEDICAID. ליתר האזרחים אין רשת ביטחון רפואית המוענקת להם באופן אוטומטי.
והארץ הייתה תוהו ובוהו
בשנת 2010, ממש לפני הרפורמה, 15% מהאמריקאים היו מבוטחים ב-MEDICARE וב-MEDICAID. יתר המבוטחים פולחו באופן הבא: 60% השיגו ביטוח דרך המעסיק שלהם או של בן/בת הזוג או של ההורים שלהם, ו-9% רכשו פוליסות באופן עצמאי. ל-16%, שהם כ-50 מיליון אמריקאים, לא היה ביטוח רפואי.
מיהם מחוסרי הביטוח הרפואי?
חלקם הם אנשים שעובדים במשרות חלקיות ולא מקבלים פוליסה מהמעסיק שלהם. רובם הם בעלי כושר השתכרות נמוך, אבל לא נמוך מספיק בשביל לעמוד בתנאים לקבלת ביטוח במסגרת MEDICAID. חלקם הם בכלל צעירים שמרגישים בריאים ומניחים שיסתדרו בלי ביטוח.
חלק ניכר מהם הם אנשים חולים, או כאלה שהיו חולים בעבר. בז'רגון המקצועי הם נקראים "אנשים בעלי מצב מוקדם" (Pre-existing condition). חברות הביטוח לא רוצות לגעת בהם מפאת העלות הגבוהה של שירותי הבריאות שהם צורכים, ולכן מציעות להם פוליסות במחירים שאינם ברי השגה, או שאינן מציעות להם פוליסות כלל.
אלו הם "השקופים" האמיתיים של ארה"ב. אחת מהם, אשר נפטרה תוך שהיא נאבקת בסרטן ללא ביטוח רפואי, הייתה אחת בשם אן דורהם סאטורו. אמו של אחד בשם ברק אובמה.
עבודה בעיניים
אבל למה להתבוסס בטרגדיות, אנחנו מדברים על בירת הקפיטליזם. נכון שיש חסרי מזל, אבל לפחות משלם המיסים האמריקאי לוקח על הגב שלו פחות אנשים, ומשלם פחות על בריאות ציבורית.
אז זהו, שלא.
ביחס לכמות האנשים שהממשלה מבטחת (בעיקר קשישים ועניים), ההוצאה הציבורית על בריאות בארה"ב היא מהגבוהות בעולם. 8% מהתמ"ג של ארה"ב מושקע בבריאות, בעוד שבישראל הממשלה משקיעה רק 5% מהתמ"ג ומבטחת את כל האוכלוסייה. גם גרמניה, בריטניה, אוסטרליה וקנדה מבטחות את כלל האזרחים ומוציאות אחוז נמוך מהתמ"ג על בריאות מארה"ב.
האם זה הגיוני וכיצד זה ייתכן? כדי להמחיש את הסיבה, אחלוק עמכם חוויה אישית.
במהלך שירותי הצבאי, מפקדיי לקחו אותי ואת חבריי לקורס לסיור בנווה צדק. בתום הסיור הלכנו לגלידרייה האגדית אניטה. לאחר שהחליף כמה מילים עם המוכר, הודיע לנו המפקד בקול תרועה כמה יעלה לכל אחד מאיתנו גביע עם שני כדורים. למשמע ההכרזה, תצלינה שתי אוזניו של אב ל-3 שישב בשולחן סמוך. בזעם ניכר הוא ניגש למוכר ואמר: "סליחה! אני שילמתי 3 שקלים יותר על כל גביע!". המוכר השיב לו בשוויון נפש: "כשתזמין 60 גביעים, גם אתה תשלם 3 שקלים פחות".
ישראל היא המפקד שלי. היא מבטחת את כלל אוכלוסייתה, ולכן היא יכולה לדרוש מחברות התרופות, מהמרפאות ומבתי החולים הפרטיים מחירים נמוכים. לעומתה, ארה"ב היא אותו אב זועם. היא מבטחת רק קשישים ועניים. לתעשיית הבריאות בארה"ב יש עוד המון לקוחות חוץ מהממשל, ולכן היא מרגישה בנוח לגבות תעריפים גבוהים.
ההבדל הזה הופך את תוכניות הביטוח שארה"ב כן מעניקה (MEDICARE ו-MEDICAID) ליקרות מהביטוחים שמעניקות מרבית מדינות המערב לכלל אזרחיהן.
טוב נו, האזרח האמריקאי גם ככה לא באמת יודע לאן הולכים כספי המיסים שלו. העיקר שהוא יכול לקנות את שירותי הבריאות שהוא צריך במחירים שפויים בשוק הפרטי.
קדחת.
ההוצאה הפרטית בארה"ב על בריאות, כלומר הכסף עמו רוכשים האזרחים שירותי בריאות בשוק החופשי, מהווה 9% מהתמ"ג. פי יותר מ-3 מהאזרח הישראלי, ולפחות פי 2 יותר מכל מהאזרחים בכל אחת ממדינות ה-OECD.
אבל למה להתבוסס בטרגדיות, אנחנו מדברים על בירת הקפיטליזם. נכון שיש חסרי מזל, אבל לפחות משלם המיסים האמריקאי לוקח על הגב שלו פחות אנשים, ומשלם פחות על בריאות ציבורית.
אז זהו, שלא.
ביחס לכמות האנשים שהממשלה מבטחת (בעיקר קשישים ועניים), ההוצאה הציבורית על בריאות בארה"ב היא מהגבוהות בעולם. 8% מהתמ"ג של ארה"ב מושקע בבריאות, בעוד שבישראל הממשלה משקיעה רק 5% מהתמ"ג ומבטחת את כל האוכלוסייה. גם גרמניה, בריטניה, אוסטרליה וקנדה מבטחות את כלל האזרחים ומוציאות אחוז נמוך מהתמ"ג על בריאות מארה"ב.
האם זה הגיוני וכיצד זה ייתכן? כדי להמחיש את הסיבה, אחלוק עמכם חוויה אישית.
במהלך שירותי הצבאי, מפקדיי לקחו אותי ואת חבריי לקורס לסיור בנווה צדק. בתום הסיור הלכנו לגלידרייה האגדית אניטה. לאחר שהחליף כמה מילים עם המוכר, הודיע לנו המפקד בקול תרועה כמה יעלה לכל אחד מאיתנו גביע עם שני כדורים. למשמע ההכרזה, תצלינה שתי אוזניו של אב ל-3 שישב בשולחן סמוך. בזעם ניכר הוא ניגש למוכר ואמר: "סליחה! אני שילמתי 3 שקלים יותר על כל גביע!". המוכר השיב לו בשוויון נפש: "כשתזמין 60 גביעים, גם אתה תשלם 3 שקלים פחות".
ישראל היא המפקד שלי. היא מבטחת את כלל אוכלוסייתה, ולכן היא יכולה לדרוש מחברות התרופות, מהמרפאות ומבתי החולים הפרטיים מחירים נמוכים. לעומתה, ארה"ב היא אותו אב זועם. היא מבטחת רק קשישים ועניים. לתעשיית הבריאות בארה"ב יש עוד המון לקוחות חוץ מהממשל, ולכן היא מרגישה בנוח לגבות תעריפים גבוהים.
ההבדל הזה הופך את תוכניות הביטוח שארה"ב כן מעניקה (MEDICARE ו-MEDICAID) ליקרות מהביטוחים שמעניקות מרבית מדינות המערב לכלל אזרחיהן.
טוב נו, האזרח האמריקאי גם ככה לא באמת יודע לאן הולכים כספי המיסים שלו. העיקר שהוא יכול לקנות את שירותי הבריאות שהוא צריך במחירים שפויים בשוק הפרטי.
קדחת.
ההוצאה הפרטית בארה"ב על בריאות, כלומר הכסף עמו רוכשים האזרחים שירותי בריאות בשוק החופשי, מהווה 9% מהתמ"ג. פי יותר מ-3 מהאזרח הישראלי, ולפחות פי 2 יותר מכל מהאזרחים בכל אחת ממדינות ה-OECD.
נשאל אם כן שוב: כיצד זה ייתכן?
בארה"ב אמנם אין ביטוח בריאות, אבל ישנו חוק פדרלי המחייב הענקת שירותי חירום, גם כאשר ידו של האזרח אינה משגת. בתי החולים, שרובם פרטיים או חצי פרטיים, מחויבים לטפל ללא עלות בכל אותם אנשים. חברות הביטוח מבטחות את בתי החולים ומשתתפות בהפסדים על כל אלה ש"מתרסקים" על חדרי המיון.
כיצד מממנות חברות הביטוח את טיפולי החירום? הן פשוט מייקרות את מחירי הפוליסות בשוק החופשי - גם עבור מעסיקים וגם עבור אלו שקונים פוליסות ישירות מהן. זהו שורש הסיבה לעלויות האדירות של פוליסות ביטוח פרטיות בארה"ב.
מתחילים מחדש
הניסיון האחרון לקידום רפורמת בריאות לפני אובמה היה בימיו הראשונים של ממשל קלינטון, שנת 1993. הנשיא ביל נתן להילארי את המושכות, והיא ניסתה לקדם חוק בריאות ממלכתי קלאסי במודל של "משלם יחיד".
הציבור לא אהב את הרעיון. המלחמה הקרה זה עתה הסתיימה, ורעיונות של שותפות חברתית והלאמה, שמלכתחילה עמדו בסתירה למיתוס הקפיטליסטי, נפלו על אוזניים ערלות. למרות שהיה רוב דמוקרטי בשני בתי המחוקקים בשנתיים הראשונות, הקלינטונים נותרו בידיים ריקות.
בשנת 2009 נכנס אובמה לבית הלבן, גם הוא עם רוב בשני הבתים. בלחץ אשתו מישל, הוא החליט ללכת על כל הקופה ולנסות אף הוא להעביר רפורמת בריאות.
בעודו זוכר את כישלון הקלינטונים, שמע אובמה על מודל שאימץ מושל רפובליקני בשם וילארד במדינת מסצ'וסטס. בבסיס המודל עמד דיל עם חברות הביטוח: אני (המדינה) אחייב את כולם לקנות מכם (החברות) ביטוח, ואתם תתחייבו להציע פוליסות גם לאנשים חולים במחירים שפויים. לעניים ביותר אני אתן סובסידיה לצורך הרכישה.
הדיל של וילארד הוכיח את עצמו. חברות הביטוח רשמו רווחים בזכות המצטרפים לשוק, ולכן הן יכלו להרשות לעצמן לספוג הפסדים, כתוצאה ממתן פוליסות לאנשים חולים. אלה שבכל זאת סירבו להצטרף לשוק נדרשו לשלם קנס, ורווחי הקנסות שימשו למימון הסובסידיה.
וירא אובמה כי טוב, והוא החליט לחקות את המתווה ולהוסיף לו כמה שכלולים.
המרכזי שבהם היה הרחבת תוכנית MEDICAID (שכאמור, דואגת לעניים), כך שיותר אנשים יוגדרו כ"עניים" ויזכו לכיסוי רפואי במסגרתה. הרציונל היה שמצבם הבריאותי של בעלי כושר השתכרות נמוך הינו רעוע ביחס ליתר אוכלוסייה. אם חברות הביטוח היו נדרשות לבטח אותם, הן היו צריכות לייקר את הפוליסות שנמכרות לכלל ציבור.
עבור יתר האנשים (זולת בעלי ההכנסה הגבוהה ביותר), החוק העניק סובסידיה לרכישת פוליסה מחברות הביטוח, במסגרת שוק מיוחד שיוקם בחסות הרפורמה. הסובסידיה עובדת כך שהמבוטח לעולם לא ישלם סכום חודשי גבוה מאחוז מסוים מההכנסה שלו.
מורשת במבחן
בארה"ב אמנם אין ביטוח בריאות, אבל ישנו חוק פדרלי המחייב הענקת שירותי חירום, גם כאשר ידו של האזרח אינה משגת. בתי החולים, שרובם פרטיים או חצי פרטיים, מחויבים לטפל ללא עלות בכל אותם אנשים. חברות הביטוח מבטחות את בתי החולים ומשתתפות בהפסדים על כל אלה ש"מתרסקים" על חדרי המיון.
כיצד מממנות חברות הביטוח את טיפולי החירום? הן פשוט מייקרות את מחירי הפוליסות בשוק החופשי - גם עבור מעסיקים וגם עבור אלו שקונים פוליסות ישירות מהן. זהו שורש הסיבה לעלויות האדירות של פוליסות ביטוח פרטיות בארה"ב.
מתחילים מחדש
הניסיון האחרון לקידום רפורמת בריאות לפני אובמה היה בימיו הראשונים של ממשל קלינטון, שנת 1993. הנשיא ביל נתן להילארי את המושכות, והיא ניסתה לקדם חוק בריאות ממלכתי קלאסי במודל של "משלם יחיד".
הציבור לא אהב את הרעיון. המלחמה הקרה זה עתה הסתיימה, ורעיונות של שותפות חברתית והלאמה, שמלכתחילה עמדו בסתירה למיתוס הקפיטליסטי, נפלו על אוזניים ערלות. למרות שהיה רוב דמוקרטי בשני בתי המחוקקים בשנתיים הראשונות, הקלינטונים נותרו בידיים ריקות.
בשנת 2009 נכנס אובמה לבית הלבן, גם הוא עם רוב בשני הבתים. בלחץ אשתו מישל, הוא החליט ללכת על כל הקופה ולנסות אף הוא להעביר רפורמת בריאות.
בעודו זוכר את כישלון הקלינטונים, שמע אובמה על מודל שאימץ מושל רפובליקני בשם וילארד במדינת מסצ'וסטס. בבסיס המודל עמד דיל עם חברות הביטוח: אני (המדינה) אחייב את כולם לקנות מכם (החברות) ביטוח, ואתם תתחייבו להציע פוליסות גם לאנשים חולים במחירים שפויים. לעניים ביותר אני אתן סובסידיה לצורך הרכישה.
הדיל של וילארד הוכיח את עצמו. חברות הביטוח רשמו רווחים בזכות המצטרפים לשוק, ולכן הן יכלו להרשות לעצמן לספוג הפסדים, כתוצאה ממתן פוליסות לאנשים חולים. אלה שבכל זאת סירבו להצטרף לשוק נדרשו לשלם קנס, ורווחי הקנסות שימשו למימון הסובסידיה.
וירא אובמה כי טוב, והוא החליט לחקות את המתווה ולהוסיף לו כמה שכלולים.
המרכזי שבהם היה הרחבת תוכנית MEDICAID (שכאמור, דואגת לעניים), כך שיותר אנשים יוגדרו כ"עניים" ויזכו לכיסוי רפואי במסגרתה. הרציונל היה שמצבם הבריאותי של בעלי כושר השתכרות נמוך הינו רעוע ביחס ליתר אוכלוסייה. אם חברות הביטוח היו נדרשות לבטח אותם, הן היו צריכות לייקר את הפוליסות שנמכרות לכלל ציבור.
עבור יתר האנשים (זולת בעלי ההכנסה הגבוהה ביותר), החוק העניק סובסידיה לרכישת פוליסה מחברות הביטוח, במסגרת שוק מיוחד שיוקם בחסות הרפורמה. הסובסידיה עובדת כך שהמבוטח לעולם לא ישלם סכום חודשי גבוה מאחוז מסוים מההכנסה שלו.
7 הנשמות של חוק הבריאות
מאז שנחקקה במרץ 2010, ניצבה רפורמת הבריאות של אובמה חדשות לבקרים על עברי פי פחת.
המהמורה הראשונה הייתה דיון בביהמ"ש העליון בשנת 2012 בשאלת החוקיות של הרפורמה. הדיון התמקד במרכיב מרכזי בחוק, אשר קבע שכל אזרח אמריקאי חייב לרכוש ביטוח בריאות, וכי מי שלא יעשה זאת ייאלץ לשלם קנס. המרכיב נקרא "המנדט האינדיבידואלי" (The Individual Mandate, מעתה: "המנדט"). לדידם של הרפובליקנים, הוא לא היה חוקתי, שכן המדינה אינה רשאית לקבוע לאנשים פרטיים אלו מוצרים ושירותים עליהם לרכוש.
אם המנדט היה מבוטל בפסיקה, כל הרפורמה הייתה קורסת. המנדט היה הכלי היחיד באמצעותו יכלה המדינה להגדיל את מספר המשתתפים בשוק, ולעמוד בצד שלה בעסקה עם חברות הביטוח. למזלו של אובמה, פסק העליון לטובת הממשל ביחס של 5 ל-4, והותיר את החוק על כנו.
המהמורה השנייה הייתה הבחירות של שנת 2012. החוק לא נכנס לתוקף עד 2014, ולכן אם היה נבחר נשיא רפובליקני, הוא היה יכול לקטוע את הרפורמה באיבה. הבחירות הפכו למעין "משאל עם" על הרפורמה, אשר התעלתה מעל כל נושא בחירות אחר.
רצה הגורל והרפובליקנים החליטו שהאדם שצריך לייצגם בקרב נגד הרפורמה הוא לא אחר מאשר אותו מושל רפובליקני שנתן לאובמה את ההשראה לרפורמה מלכתחילה. וילארד? אתם ודאי מכירים אותו בשמו העממי מיט. הגם שהיה נאה ושופע קבלות, הוא בפירוש לא היה נציג אותנטי של התנגדות לרפורמה (שלפני אובמה-קר, זכתה לכינוי רומני-קר). למרות שהוביל על אובמה בסקרים הלאומיים, הפסיד מיט רומני את הבחירות הללו בפער ניכר.
היו גם נקודות משבר נוספות. החוק עמד בפני דיון נוסף בעליון, נתקל בניסיונות רפובליקנים למנף דיונים על תקרת החוב כדי להסירו, וחווה יישום כושל למדי בחצי השנה הראשונה לכניסתו לתוקף, אשר פגע בתמיכה הציבורית בו. את כל אלה החוק שרד בשן ועין, ואז הגיעה שנת 2016.
מאז שנחקקה במרץ 2010, ניצבה רפורמת הבריאות של אובמה חדשות לבקרים על עברי פי פחת.
המהמורה הראשונה הייתה דיון בביהמ"ש העליון בשנת 2012 בשאלת החוקיות של הרפורמה. הדיון התמקד במרכיב מרכזי בחוק, אשר קבע שכל אזרח אמריקאי חייב לרכוש ביטוח בריאות, וכי מי שלא יעשה זאת ייאלץ לשלם קנס. המרכיב נקרא "המנדט האינדיבידואלי" (The Individual Mandate, מעתה: "המנדט"). לדידם של הרפובליקנים, הוא לא היה חוקתי, שכן המדינה אינה רשאית לקבוע לאנשים פרטיים אלו מוצרים ושירותים עליהם לרכוש.
אם המנדט היה מבוטל בפסיקה, כל הרפורמה הייתה קורסת. המנדט היה הכלי היחיד באמצעותו יכלה המדינה להגדיל את מספר המשתתפים בשוק, ולעמוד בצד שלה בעסקה עם חברות הביטוח. למזלו של אובמה, פסק העליון לטובת הממשל ביחס של 5 ל-4, והותיר את החוק על כנו.
המהמורה השנייה הייתה הבחירות של שנת 2012. החוק לא נכנס לתוקף עד 2014, ולכן אם היה נבחר נשיא רפובליקני, הוא היה יכול לקטוע את הרפורמה באיבה. הבחירות הפכו למעין "משאל עם" על הרפורמה, אשר התעלתה מעל כל נושא בחירות אחר.
רצה הגורל והרפובליקנים החליטו שהאדם שצריך לייצגם בקרב נגד הרפורמה הוא לא אחר מאשר אותו מושל רפובליקני שנתן לאובמה את ההשראה לרפורמה מלכתחילה. וילארד? אתם ודאי מכירים אותו בשמו העממי מיט. הגם שהיה נאה ושופע קבלות, הוא בפירוש לא היה נציג אותנטי של התנגדות לרפורמה (שלפני אובמה-קר, זכתה לכינוי רומני-קר). למרות שהוביל על אובמה בסקרים הלאומיים, הפסיד מיט רומני את הבחירות הללו בפער ניכר.
היו גם נקודות משבר נוספות. החוק עמד בפני דיון נוסף בעליון, נתקל בניסיונות רפובליקנים למנף דיונים על תקרת החוב כדי להסירו, וחווה יישום כושל למדי בחצי השנה הראשונה לכניסתו לתוקף, אשר פגע בתמיכה הציבורית בו. את כל אלה החוק שרד בשן ועין, ואז הגיעה שנת 2016.
איפה היינו ומה עשינו
כאשר אובמה חתם על חוק רפורמת הבריאות
ב-2010, אחוז האנשים ללא כיסוי רפואי היה 16%. בסוף שנת 2016, צנח הנתון הזה
ל-8.6%. כ-23 מיליון אנשים זיכוי לכיסוי רפואי בזכות החוק. במקביל, הביא הגידול
בשוק הבריאות ליצירת 900,000 מקומות עבודה חדשים
בתעשייה זו בלבד, נתון חסר תקדים אשר סייע בהפחתת אחוז האבטלה.
בניגוד לטענות הרפובליקנים, הרפורמה האטה את עליית מחירי הפרמיות של מרבית האמריקאים, ולא הגדילה אותם. קצב גידול המחירים בשנות הרפורמה (2011-2016) היה 20%. לשם השוואה, בין השנים 2005-2010 היה קצב גידול המחירים 31%, ובין השנים 2000-2005 הוא היה 69%. בנוסף, מחקרים עצמאיים מצאו כי ללא הרפורמה, המחירים בשנים 2011-2016 היו עולים ב-50%.
אז הכל תותים? לא ממש.
בסוף 2016 התברר שהמחיר הממוצע של הפרמיות המוצעות ברפורמה יזנק ב-2017 ל-25% בהשוואה לשנה החולפת. זוהי עליית המחירים הגבוהה ביותר שנרשמה מאז יצאה הרפורמה לדרך. רוב האמריקאים לא הרגישו אותה, שכן שהם מבוטחים דרך המעסיק או זוכים בכל מקרה לסובסידיה שמתאימה את עצמה למחיר. דווקא העניים ביותר נפגעו ממנה, וכמיליון מהם נקלעו למצב בו הם עלולים לאבד את הכיסוי הרפואי שלהם.
מי אשם בעליית המחירים?
חלק מהאשמה נעוצה בממשל אובמה. זוכרים את הקנס שמי שלא רוכש ביטוח צריך לשלם? מסתבר שהמחיר (695$ ב-2016) לא הרתיע את הצעירים הבריאים, ורבים מהם לא רכשו פוליסות. בנוסף, אכיפה רופפת הביאה לכך שרבים מהם שהיו אמורים לשלם את הקנס, לא שילמו אותו בפועל.
חברות הביטוח הלכו לממשל ואמרו לו "אני מממן לך את החולים, איפה האנשים הבריאים שהבטחת לי?". חלקן, כמו UnitedHealth ו-Aetna, הודיעו שהן עוזבות את שוק הרפורמה. כתוצאה מכך, ב-40% מהמחוזות בארה"ב נותרה רק חברת ביטוח אחת במסגרת הרפורמה, והמחירים עלו בהתאם.
אבל חלק מהאשמה נעוץ גם ברפובליקנים.
זוכרים את פסיקת העליון ב-2012? היא אמנם הצילה את הרפורמה, אך גם קבעה שהממשל לא יכול לכפות את ההרחבה של MEDICAID על המדינות, וכי כל מדינה רשאית לבחור אם לבצע אותה או לא. רוב המושלים בארה"ב הם רפובליקנים. חלקם, כמו ג'ון קייסיק באוהיו ואפילו מייק פנס באינדיאנה, החליטו לבצע את ההרחבה. אחרים בחרו שלא לעשות זאת.
אי הרחבה של MEDICAID זורקת משקי בית רבים בחזרה לשוק הביטוח. חלקם שוב אינם יכולים להרשות לעצמם לקנות ביטוח כלל, והם נותרים לא מכוסים. אחרים רוכשים ביטוח, אך היות שהם אינם בריאים בהשוואה לאלו שמשתכרים מעליהם, מביאה כניסתם לשוק לעלייה בהפסדי חברות הביטוח.
לפיכך, עליות המחירים החדות ביותר נרשמו במדינות שלא הרחיבו בתחומיהן את MEDICAID. כעת אפשר להבין מדוע בתי חולים באזורים כפריים במדינות השמרניות הם מהתומכים הגדולים ביותר של החוק, בניגוד גמור למושלים באותן מדינות.
לאן הולכים מכאן
בבחירות 2016 נבחר טראמפ, והרפובליקנים
שמרו על רוב בשני בתי הקונגרס. המשמעות היא שאם הרפובליקנים רוצים, הם יכולים לבטל
את רפורמת הבריאות בכל רגע נתון. הבעיה מבחינתם היא שכדי להעביר חוק משלהם, הם
יזדקקו ל-60 סנאטורים, בעוד שיש רק 52 רפובליקנים בסנאט.
לפני שיאלצו להתמודד עם
הדמוקרטים, צריכים הרפובליקנים לפתור את המחלוקת בינם לבין עצמם. כיום הם נעולים
בויכוח בין 3 גישות להתמודדות עם המצב הקיים.
הגישה הראשונה קוראת לבטל את הרפורמה כעת,
להותירה בתוקף לשנתיים, ורק אז להחליפה. תומכי הגישה: מחוקקים שעומדים לבחירה מחדש
באזורים מתנדנדים כמו הסנאטור דין הלר מנבאדה. הם רוצים לספק את גחמות השמרנים לביטול
הרפורמה, אבל למנוע פגיעה בכיסוי של רבים ממצביעיהם.
הגישה השנייה קוראת להמתין עד שיגובש
מתווה חלופי, ורק אז לבטל את הרפורמה ולהחליפה באבחה אחת. תומכי הגישה: מחוקקים
ניאו-ליברלים כמו פול ראיין. הם מודעים לכך שביטול הרפורמה ללא החלפתה תביא לאי-ודאות ולעליית מחירי הפוליסות, אשר תניב גירעונות
בתקציב.
הגישה השלישית קוראת לבטל כבר עכשיו את
הרפורמה ולהחליפה באותה עת, ללא כל דיון ציבורי וסיעור מוחין, אפילו בין כותלי
המפלגה הרפובליקנית. תומך גישה זו הוא טראמפ, שכנראה מעוניין להוכיח יעילות בפני
הציבור, אם כי הוא עדיין לא הציג מתווה חלופי כלשהו.
טראמפ טוען שהוא מעוניין לשמר את ההיבטים
הפופולאריים ברפורמת הבריאות, כמו הבטחת הגישה של אנשים חולים לפוליסות. הבעייתיות בגישה זו מודגמת
היטב על ידי הקריקטורה הבאה:
החלקים הפחות פופולאריים ברפורמה, כמו
המנדט האינדיבידואלי או הסובסידיות, הן למעשה עמודי התווך שלה. ביטולן ללא יצירת
מנגנון מימון חלופי יביא לקריסת שוק הרפורמה, לגירעונות עתק, ולאבדן הכיסוי של כל
אותם מיליונים שקיבלו אותו במסגרת הרפורמה.
רפובליקנים אחרים כבר הציעו מתווים
חלופיים ברי קיימא, אך אלו צפויים להביא לאבדן כיסוי של בין 3 ל-4 מיליון איש,
ולפגיעה משמעותית במצבם של מבוטחים חולים ומבוגרים, על חשבון הטבה במצבם של מבוטחים
בריאים וצעירים, אשר ישלמו פחות.
בין כה וכה, ניכר כי רפורמת הבריאות של אובמה, לפחות במתכונתה הנוכחית, תידחה בעתיד הקרוב. כעת נשאלה השאלה האם מדובר במחיקת המורשת שלו, ובהפיכת התרומה שלו לתחום הבריאות הציבורי ללא יותר מהערת שוליים בדפי ההיסטוריה.
אני טוען שלא כך הם פני הדברים, ושרפורמת הבריאות תיוותר גם בהמשך ההישג החשוב ביותר של אובמה.
ממועד כניסתו של אובמה לבית הלבן ועד למועד יציאתו, 23 מיליון אנשים זכו ברשת ביטחון רפואית שלא הייתה באמתחתם קודם לכן. לפני כהונתו, פוליטיקאים רבים לא ראו את אותם מיליונים ממטר, והיתר חששו לקדם את הנושא בגלל ההשלכות הפוליטיות. כעת לכולם לא תהיה ברירה. אפשר אולי להשאיר מיליונים בלי ביטוח רפואי, אבל לשלול ביטוח רפואי קיים ממיליונים זה פשוט לא מעשי.
אובמה קבע עובדות בשטח, והתניע מהלך שאין ממנו דרך חזרה. הוא העלה את אג'נדת הבריאות לראש סדר היום של המפלגה הדמוקרטית, וחייב את הרפובליקנים לצאת מהפאזה של חסימת כל רפורמה מטעמים של ערכי הקפיטליזם, אל עבר פאזה חדשה אשר תחייב אותם לספק מענה משלהם לבעיה.
והחוק עצמו? הוא בכל מקרה דרש רוויזיה. אף מערכת בריאות ציבורית לא ירדה כמו המן מהשמיים. בכל העולם מערכות בריאות הינן מושא לעדכונים ולשיפורים. בנאום הפרידה שלו, הזכיר אובמה שהרפובליקנים הם שהמציאו את השם "אובמה-קר", שהוא עצמו אינו מחויב ללשון החוק הנוכחי, ושהוא יתמוך בכל יוזמה שתיתן מענה לבעיית מחוסרי הכיסוי ושבמקביל תסייע בבלימת המחירים.
המאבק על מערכת בריאות אפקטיבית וברת השגה לא תם, אבל בזכות אובמה הוא כאן כדי להישאר.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
הבחירות הסתיימו, הכיף רק מתחיל
הצטרפו לעמוד הפייסבוק של הבלוג, "על פילים וחמורים", ותוכלו לקבל עדכונים על כל פוסט שמתפרסם, או על חומרים מרתקים נוספים הקשורים לפוליטיקה האמריקאית.
כתובת העמוד: https://www.facebook.com/yiftach.dayan/
כמו כן, אתם מוזמנים לעקוב אחריי בטוויטר, @yiftachdayan, ולקבל את העדכונים משם.
אהבתם את הפוסט?
אתם מוזמנים לשתף אותו בפייסבוק או בטוויטר J
פוסטים קודמים
"על פרשת דרכים" - אודות תוצאות הבחירות והשלכותיהן
"שוליים הקוסם" - כיצד נראית מועמדותה של קלינטון בראי הנשיאות של אובמה
"עימות חזיתי" - דברים שכדאי לקחת בחשבון לקראת האירוע הטלוויזיוני הגדול של השנה
"מפלצות בעם" - הבחירה ברע במיעוטו היא מורכבת מכפי שאולי נדמה
"חייב לתפוס את כולם" - מועמדים לנשיאות הם לפעמים האויבים הכי גדולים של עצמם
"היהודים באים" - הם מעטים ונאנחים, אבל מכריעים באופן סדרתי מערכות בחירות בארה"ב
"זה הסנאט, טמבל!" - עזבו את טראמפ וקלינטון, האקשן האמיתי הוא כרגע במרוצים לסנאט
"בלוז ללובשי חיג'אב" - אודות המוסלמים בפוליטיקה האמריקאית והשפעתם על הבחירות
"על פרשת דרכים" - אודות תוצאות הבחירות והשלכותיהן
"שוליים הקוסם" - כיצד נראית מועמדותה של קלינטון בראי הנשיאות של אובמה
"עימות חזיתי" - דברים שכדאי לקחת בחשבון לקראת האירוע הטלוויזיוני הגדול של השנה
"מפלצות בעם" - הבחירה ברע במיעוטו היא מורכבת מכפי שאולי נדמה
"חייב לתפוס את כולם" - מועמדים לנשיאות הם לפעמים האויבים הכי גדולים של עצמם
"היהודים באים" - הם מעטים ונאנחים, אבל מכריעים באופן סדרתי מערכות בחירות בארה"ב
"זה הסנאט, טמבל!" - עזבו את טראמפ וקלינטון, האקשן האמיתי הוא כרגע במרוצים לסנאט
"בלוז ללובשי חיג'אב" - אודות המוסלמים בפוליטיקה האמריקאית והשפעתם על הבחירות
"הסגן של בר כוכבא" - בורסת המועמדים לסגנות נמצאת על סף פיצוץ
"מכה מתחת לחגורה" - מיהן המדינות אשר צפויות להכריע את הבחירות הכלליות
"הסקסופון בכה מאוד" - תמיכתם של האפרו-אמריקאים בקלינטונים נמצאת בסכנה
"מתקפת הזומבים" - הקרב על הוועידה הרפובליקנית יוצא לדרך
"היסטוריה של אלימות" - מהיכן שואב טראמפ השראה לפוליטיקה הגזענית שלו
"בום טראח, נפל תותח" - המוות שהפך את מערכת הבחירות לגורלית במיוחד
"הסקסופון בכה מאוד" - תמיכתם של האפרו-אמריקאים בקלינטונים נמצאת בסכנה
"מתקפת הזומבים" - הקרב על הוועידה הרפובליקנית יוצא לדרך
"היסטוריה של אלימות" - מהיכן שואב טראמפ השראה לפוליטיקה הגזענית שלו
"בום טראח, נפל תותח" - המוות שהפך את מערכת הבחירות לגורלית במיוחד
"יום שלישי את יודעת" - שאלות המפתח החשובות ביותר לקראת סופר טיוזדיי
"בחירתה של ניקי" - האישה שיכולה להכריע את הפריימריז הרפובליקניים בדרום קרוליינה
"היום שאחרי הילארי" - מהי תכנית ב' של המפלגה הדמוקרטית
"כולם שונאים את טד" - על המנצח הגדול באיווה שמטריף את שתי המפלגות
"ארבעת הלא כל כך מופלאים" - על ניו האמפשייר ומועמדי הממסד הרפובליקני
"Yes She Can?" - על הצרות של הילארי קלינטון
"בים בם תירס חם" - על הבחירות המקדימות של הרפובליקניים באיווה
